בקשה להורדת תלמידים מההסעה לצהרון / מועדונית

טופס זה מיועד להורים המבקשים שההסעה חזור מהמוסד החינוכי של ילדם תוריד אותו/ה בצהרון/מועדונית.
מחלקת הסעות תבחן את היתכנות הבקשה ותשלח אישור/דחייה בהתאם.

לפרטים: מחלקת הסעות

טופס בקשה

נא לסמן (חובה) ידוע לי הח"מ שההסעות המאורגנות מיועדות להחזרת תלמידים בסוף יום לימודים אל ביתם בלבד, למרות זאת ולפנים משורת הדין אני מבקש/ת להוריד את בני/בתי בצהרון/מועדונית על פי הנתונים שארשום בטופס זה

בקשתי מתייחסת לשנת הלימודים (חובה) תשפ"ג תשפ"ד

פרטי התלמיד/ה

שם פרטי של הבן/הבת (חובה)

שם משפחה של הבן/בת (חובה)

ת"ז של הבן/בת (חובה)

סוג ההסעה (חובה) חינוך מיוחד חינוך רגיל

שם המוסד החינוכי בו לומד/ת הילד/ה (חובה)

שם הישוב בו נמצא הצהרון/מועדונית המבוקש (חובה)

כתובת מדוייקת של הצהרון/מועדונית המבוקש - רחוב ומספר (חובה)

שם מלא של איש קשר בצהרון/מועדונית המבוקש (חובה)

מספר נייד של איש קשר בצהרון/מועדונית המבוקש (חובה)

הערות

פרטי ההורה ממלא הטופס

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

ת"ז (חובה)

נא לסמן (חובה) ידוע לי כי באחריותי לדאוג ולתאם מול צוות הצהרון/מועדונית כי אחד מאנשי הצוות יקבל את בני/בתי בירידתו/ה מההסעה וילווה אותו/ה לצהרון/מועדונית. ההורדה הינה על אחריותי בלבד, לא יהיו לי טענות בעניין זה כלפי המועצה ומערך ההסעות

נא לסמן (חובה) ידוע לי כי אין בחתימתי על טופס זה כדי לחייב את המועצה ומערך ההסעות להוריד את בני/בתי בצהרון/מועדונית במקום בבית

נא לסמן (חובה) ידוע לי שאישור הבקשה מותנה באישור מחלקת ההסעות במועצה ותוקף האישור לשנת לימודים אחת בלבד

חתימה (חובה)

אני עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

בקשה להורדת תלמידים מההסעה לצהרון / מועדונית

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס בקשה

פרטי התלמיד/ה

פרטי ההורה ממלא הטופס

שתף את העמוד