להשלמת הבקשה עליכם למלא את הטופס המקוון  "אישור הורים להתערבות פסיכולוגית לבנם/בתם"

לפרטים נוספים: 

השרות הפסיכולוגי החינוכי: 03-9061153, dinas@shomron.org.il 

 

 

פרטי הילד/ה

מגדר (חובה) שדה חובה

 

 

פרטי ההורים:

פרטי האם

פרטי האב

פרטי הבקשה

השרות הפרטי המשלים שאני מעוניין/ת לקבל עבור בני/בתי הוא (חובה) שדה חובה

תאריך + סוג האבחון/טיפול

האם אתם בקשר עם גורמים טיפוליים נוספים? (חובה) שדה חובה
 
Browser not supported