בשאלון זה יש להכניס פרטים על הילד/ה שעבורו/ה אתם מבקשים עזרה, ועל הרקע המשפחתי. מידע זה חשוב לנו כדי להבין את הילד/ה, את סביבתו/ה.
שאלון זה יועבר להנהלת המרכז בלבד וישאר חסוי.
בשאלון אתם מתבקשים גם לציין פרטים על אנשים נוספים שמטפלים בילד/ה ובמשפחה (כמו מורה, רופא וכו'). לא ניצור קשר עם אף גורם ללא מכתב הסכמה מכם. אנחנו גם לא מעבירים פרטים על הילד/ה או על המשפחה לשום גורם ללא תיאום איתכם.
מילוי השאלון ביסודיות יעזור לנו להתאים עבורכם את סוג הטיפול או הייעוץ המתאים ביותר.

לפני מילוי הטופס וודאו שיש לכם את המסמכים הבאים מלאים וחתומים לצירוף בפנייה:

  • מספר פנייה של הטופס שמילואו הצוות החינכי (טופס למילוי הצוות החינוכי: https://www.shomron.org.il/2497/)
  • ילד/ה בטיפול רציף במסגרת כלשהי - לצרף סיכום טיפול / מכתב מהמטפל/ת
  • אם קיימת אבחנה רפואית - לצרף אישור האבחנה הרפואית
  • אם קיימת אבחנה התפתחותית - לצרף אבחון
  • אם קיימת אבחנה נפשית - לצרף אישור אבחון / סיכום טיפול

במידה ונתקלתם בקושי או בשאלה בעת מילוי השאלון, ניתן ליצור קשר:

אביטל קדמון
מזכירת המרכז לבריאות הנפש | מענה טלפוני: יום א' 9:00-16:00, יום ג' 9:00-16:00, יום ד' 9:00-14:00

 

1
פרטי הילד/ה
2
סיבת הפנייה
3
המשפחה
4
רקע התפתחותי
5
סולם הדירוג של קונרס
6
אישור נהלים

פרטי הילד/ה

מגדר (חובה) שדה חובה
מסגרת חינוכית נוכחית (חובה) שדה חובה
סוג חינוך (חובה) שדה חובה
קופת חולים (חובה) שדה חובה

סיבת הפנייה

מטרת הפנייה (חובה) שדה חובה






האם שני ההורים מסכימים על הפנייה? (חובה) שדה חובה


האם הילד/ה יודע/ת על הפנייה? (חובה) שדה חובה


האם הילד/ה מבקש/ת עזרה? (חובה) שדה חובה


הילד/ה נמצא/ת בטיפול רציף במסגרת כלשהי? (חובה) שדה חובה



לילד/ה אבחנה רפואית? (חובה) שדה חובה



לילד/ה אבחנה התפתחותית? (חובה) שדה חובה



לילד/ה אבחנה נפשית? (חובה) שדה חובה



האם הייתה בדיקה על־ידי גורם מקצועי (פסיכולוג/פסיכיאטר/נוירולוג/אחר)? (חובה) שדה חובה





האם הייתה פנייה קודמת בקשר לילד/ה למרפאה? (חובה) שדה חובה


האם הייתה פנייה קודמת למרפאה בקשר לאחד מבני המשפחה האחרים? (חובה) שדה חובה





האם יש לכם קשר עם הרווחה? (חובה) שדה חובה

מצב הילד/ה היום






המשפחה


פרטי האם



מצב משפחתי (חובה) שדה חובה





פרטי האב



מצב משפחתי (חובה) שדה חובה









יש לרשום בטבלה את שמות כל הילדים במשפחה מהגדול לקטן, כולל הילד/ה שפניתם בשבילו/ה. נא לכלול גם ילדים שאינם גרים בבית. (חובה) שדה חובה
שםגילתאריך לידהשם בי"ס / גן / מקום עבודההאם גר/ה בבית? כן/לאהערות ובעיות מיוחדות

מגורים


האם יש אנשים נוספים שגרים עם המשפחה? (חובה) שדה חובה



האם הילד/ה לבד בחדר? (חובה) שדה חובה


האם עברתם דירה ב-10 שנים האחרונות? (חובה) שדה חובה


רקע רפואי


קופת חולים (חובה) שדה חובה


האם קיימת אבחנה רפואית / התפתחותית / נפשית? (חובה) שדה חובה


האם היו ניתוחים / תאונות / אשפוזים / מחלות קשות או ממושכות של הילד/ה? (חובה) שדה חובה
האם היו ניתוחים / תאונות / אשפוזים / מחלות קשות או ממושכות של בני משפחה אחרים? (חובה) שדה חובה
האם מישהו מבני המשפחה היה/נמצא בטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי (כולל אשפוז)? (חובה) שדה חובה


האם היה מקרה של פטירת תינוק/ילד במשפחה? (חובה) שדה חובה


האם מישהו מבני המשפחה הקרובה נפטר? (חובה) שדה חובה


האם יש או היה טיפול תרופתי (חובה) שדה חובה



האם התקיים/מתקיים טיפול בתחומים הבאים? (חובה) שדה חובה


יחסי המשפחה





האם יכול להיות שהקושי של הילד/ה קשור למשהו שקרה/קורה במשפחה? (חובה) שדה חובה

רקע התפתחותי


לידה


האם היו קשיים במהלך ההריון? (חובה) שדה חובה


האם הלידה הייתה תקינה? (חובה) שדה חובה



האם הופיעו אצל האם בעיות רפואיות או אחרות לפני או אחרי הלידה? (חובה) שדה חובה


הנקה


האם הייתה הנקה? (חובה) שדה חובה



אכילה


האם היו בעבר בעיות אכילה? (חובה) שדה חובה



שינה


האם היו בעבר בעיות סביב השינה? (חובה) שדה חובה



הליכה



האם היו בעיות מיוחדות סביב ההליכה? (חובה) שדה חובה


דיבור



האם היו בעיות בדיבור (גמגום, דיבור לא ברור, אלם חלקי)? (חובה) שדה חובה




חינוך לניקיון




האם חזר/ה להרטיב ו/או ללכלך לאחר מכן? (חובה) שדה חובה



הליכה לגן


האם הילד/ה הלך/ה למעון/מטפלת? (חובה) שדה חובה



האם היו קשיים בפרידה כשהלך/ה למטפלת / מעון / גן? (חובה) שדה חובה


האם היו בעיות חברתיות / התנהגות? (חובה) שדה חובה


בית הספר


האם התעוררה שאלה לגבי הבשלות לכיתה א'? (חובה) שדה חובה


האם הילד/ה עבר/ה בדיקת בשלות? (חובה) שדה חובה


האם היו בעיות בלימודים / בעיות משמעת / בעיות חברתיות? (חובה) שדה חובה


האם יש עזרה בלימודים (שעורי עזר בבי"ס / שיעורים פרטיים / מורה טיפולית / כיתה מקומית וכו')? (חובה) שדה חובה


האם משתתף/ת בחוגים? (חובה) שדה חובה


האם משתתף/ת בתנועת נוער? (חובה) שדה חובה


CONNER’S PARENT RATING SCALE – LONG FORM

הוראות: להלן מספר בעיות נפוצות שיש לילדים. אנא דרג/י כל אחד לפי ההתנהגות של הילד/ה בחודש האחרון. תשאלו את עצמכם, "כמה זה היה בעיתי בחודש האחרון" ואז סמנו את התשובה המתאימה ביותר.


כעס או התרעמות? (חובה) שדה חובה

קושי בעשיית או השלמת שיעורי הבית (חובה) שדה חובה

תנועה תמידית (כאילו מופעל/ת על ידי מנוע) (חובה) שדה חובה

נטייה לפחד או להיבהל בקלות (חובה) שדה חובה

חובת דיוק בדברים (חובה) שדה חובה

ללא חברים (חובה) שדה חובה

תלונות על כאבי בטן (חובה) שדה חובה

נטייה להיקלע למריבות (חובה) שדה חובה

הימנעות / הבעת אי רצון / התקשות במשימות הדורשות מאמץ נפשי ממושך (כגון שיעורי בית או עבודות בית) (חובה) שדה חובה

קיים קושי במשימות או בפעילויות (חובה) שדה חובה

נטייה להתווכח עם מבוגרים (חובה) שדה חובה

מתקשה לסיים או להשלים משימות (חובה) שדה חובה

האם יש קושי בשליטה בהתנהגות במרכזי קניות (חובה) שדה חובה

יש פחד מאנשים (חובה) שדה חובה

צורך לבדוק דברים שוב ושוב (חובה) שדה חובה

קושי בשימור קשרים חברתיים לאורך זמן (חובה) שדה חובה

תלונות על כאבים (חובה) שדה חובה

חוסר מנוחה ופעלתנות גבוהה (חובה) שדה חובה

מתקשה להתרכז בכיתה (חובה) שדה חובה

מתקשה להקשיב למה שנאמר (חובה) שדה חובה

נטייה להתרגז בקלות (חובה) שדה חובה

יש צורך בפיקוח על מנת לסיים משימות (חובה) שדה חובה

ריצה או טיפוס באופן מוגזם במצבים לא ראויים (חובה) שדה חובה

פחד ממצבים חדשים (חובה) שדה חובה

הקפדה על ניקיון (חובה) שדה חובה

קושי ברכישת חברים (חובה) שדה חובה

תלונות על כאבים ומחושים לפני בית הספר (חובה) שדה חובה

אימפולסיביות ורגשנות (חובה) שדה חובה

אי הקשבה להוראות עד הסוף, אי סיום שיעורי בית / משימות / חובות (לא בשל התנהגות מתנגדת / כישלון בהבנת הוראות) (חובה) שדה חובה

קיים קושי בארגון משימות ופעילויות (חובה) שדה חובה

עצבנות (חובה) שדה חובה

חוסר סבלנות (חובה) שדה חובה

פחד מלהיות לבד (חובה) שדה חובה

דברים חייבים להיעשות כל פעם באותו הדרך (חובה) שדה חובה

אין הזמנה מחברים (חובה) שדה חובה

תלונות על כאבי ראש (חובה) שדה חובה

מתקשה לסיים דברים (חובה) שדה חובה

מתקשה להקשיב (חובה) שדה חובה

דיבור ממושך או מופרז (חובה) שדה חובה

התנגדות ו/או סירוב להתרצות למבוגרים באופן פעיל (חובה) שדה חובה

חוסר תשומת לב לפרטים או נטייה לטעויות שמקורן בחוסר זהירות בשיעורי בית / עבודה / פעילויות אחרות (חובה) שדה חובה

מתקשה להמתין בתור או במצבים קבוצתיים (חובה) שדה חובה

יש טקסים שחובה לעשות (חובה) שדה חובה

יש פחדים (חובה) שדה חובה

נטייה להסחת דעת בקלות או קשיי קשב (חובה) שדה חובה

נטייה להתלונן על מחלה גם כשהכל בסדר (חובה) שדה חובה

יש התפרצויות כעס (חובה) שדה חובה

קושי בריכוז בעת קבלת משימות (חובה) שדה חובה

נטייה להתפרץ לשיחות / משחקים של אחרים (חובה) שדה חובה

נטייה לשכחה של דברים בפעילויות יומיומיות (חובה) שדה חובה

מתקשה בהבנת חשבון (חובה) שדה חובה

התרוצצות או חוסר שקט בזמן ארוחות (חובה) שדה חובה

פחד מחושך / בעלי חיים / חרקים (חובה) שדה חובה

הצבת מטרות גבוהות (חובה) שדה חובה

חוסר שקט מוטורי המתבטא בתנועתיות יתר של הגפיים או של הגוף בישיבה (חובה) שדה חובה

טווח קשב קצר (חובה) שדה חובה

רגישות לסובבים או נטייה להפרעה בקלות על ידי אחרים (חובה) שדה חובה

כתב היד מרושל (חובה) שדה חובה

קושי במשחק או בעיסוק עצמי שקט בפעילויות פנאי (חובה) שדה חובה

ביישנות ומופנמות (חובה) שדה חובה

הטלת אשמה על אחרים בגין טעויות אישיות או התנהגות לא נאותה (חובה) שדה חובה

תנועתיות יתר וחוסר שקט (חובה) שדה חובה

קושי בשמירה על סדר וארגון בבית ו/או במסגרת הלימודית (חובה) שדה חובה

קושי בקבלת שינויים או ארגון מחדש של חפצים אישיים הנעשים על ידי אחרים (חובה) שדה חובה

נטייה להיצמדות להורים / מבוגרים (חובה) שדה חובה

שיבוש פעילות / משחק של אחרים (חובה) שדה חובה

עושה דברים דברים בכוונה במטרה לעצבן אחרים (חובה) שדה חובה

צורך במילוי מידי של בקשות / צרכים, אחרת יש תסכול (חובה) שדה חובה

נטייה להשתתפות רק בפעילויות המעוררות עניין אישי (חובה) שדה חובה

נטייה לנקמנות או להתנהגות "דווקא" (חובה) שדה חובה

איבוד חפצים נחוצים לביצוע משימות / פעילויות (כגון: ציוד לימודי, ספרים, מכשירי כתיבה וכו') (חובה) שדה חובה

תחושת נחיתות בהשוואה לאחרים (חובה) שדה חובה

הפגנת עייפות מתמדת / חוסר מרץ ואנרגיה (חובה) שדה חובה

יש שגיאות כתיב (חובה) שדה חובה

בוכה לעיתים קרובות ובקלות (חובה) שדה חובה

קימה מהכיסא בכיתה או בסיטואציות בהן מצופה ישיבה (חובה) שדה חובה

מצב רוח משתנה מהר ובאופן קיצוני (חובה) שדה חובה

חוויית תסכול משמעותית לאחר מאמץ (חובה) שדה חובה

מוסחות גבוהה עקב גירויים חיצוניים (חובה) שדה חובה

נטייה להתפרץ עם תשובה לפני סיום השאלה (חובה) שדה חובה

אישור נהלים


פרטי ממלא/ת הטופס






יש לסמן (חובה) שדה חובה

יש לסמן (חובה) שדה חובה

במידה וצוות המרפאה ימצא את הילד/ה מתאים/ה לטיפול, יש לעמוד בכללים הבאים:


יש לסמן (חובה) שדה חובה

יש לסמן (חובה) שדה חובה

יש לסמן (חובה) שדה חובה

יש לסמן (חובה) שדה חובה


Browser not supported