תצהיר בדבר היעדר קירבה לחבר מועצה או לעובד הרשות 1 .אני הח"מ מצהיר בזאת כי מועצה אזורית שומרון הביאה לידיעתי את הוראות הסעיפים הבאים: 1.1. סעיף 48א׳ (א) לתקנון המועצות האזוריות הקובע כדלקמן: 48א.(א) חבר מועצה, קרובו, סוכנו או שותפו או תאגיד שיש לאחד מהאמורים חלק בו העולה על עשרה אחוזים בהונו או ברווחיו או שאחד מהם מנהל או עובד אחראי בו, לא יהיה צד לחוזה או לעסקה עם המועצה; לענין זה, "קרוב" – בן זוג, הורה, בן או בת, אח או אחות". 1.2. כלל 12(א) של ההודעה בדבר כללים למניעת ניגוד עניינים של נבחרי הציבור ברשויות המקומיות הקובע: ״חבר המועצה לא יהיה צד לחוזה או לעסקה עם הרשות המקומית: לעניין זה, ״חבר מועצה״ - חבר מועצה או קרובו או תאגיד שהוא או קרובו בעלי שיטה בו )ראה הגדרות ״בעלי שליטה״ ו״קרוב״ בסעיף 1(1) (ב) ו- 2(1) (ב)״. 1.3 .סעיף 52 לתקנון המועצות האזוריות הקובע כי: לא יהיה לעובד מועצה, לא במישרין ולא בעקיפין, לא בעצמו ולא על ידי בן-זוגו, סוכנו או שותפו, כל חלק או טובת הנאה בכל חוזה או עסק שנעשה עם המועצה, למענה או בשמה, פרט לחוזה בדבר קבלת שירות מהשירותים שהמועצה מספקת לתושבים ופרט לענין שיש לעובד בהסכם העבודה שלו או בהסכם הכללי של עובדי המועצה; אין לראות עובד כאילו יש לו חלק או טובת הנאה כאמור, אם זיקתו לעסקי המועצה היא כאמור בסעיף 49(ב)לענין חברי המועצה"
יש לסמן (חובה) שדה חובה בין חברי מליאת המועצה אין לי: בן/בת זוג, הורה, בן או בת, אח או אחות ואף לא מי שאני לו סוכן או שותף
יש לסמן (חובה) שדה חובה אין חבר מועצה, קרובו, סוכנו או שותפו, שיש לאחד מהם חלק העולה על עשרה אחוזים בהונו או ברווחיו של התאגיד באמצעותו הגשתי את הצעתי או שאחד מהם מנהל או עובד אחראי בו
יש לסמן (חובה) שדה חובה בין עובדי המועצה אין לי: בן/בת זוג, בן או בת, אח או אחות, סוכנ/ת או שותפ/ה במישרין או בעקיפין
יש לסמן (חובה) שדה חובה ידוע לי כי המועצה תהיה רשאית לפסול את הצעתי אם יש לי קרבה כאמור לעיל, או אם מסרתי הצהרה לא נכונה
יש לסמן (חובה) שדה חובה אני מצהיר/ה בזאת כי הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים ומלאים, והאמור בהצהרה זו הינו אמת