טופס בקשה למימון אבחון פסיכולוגי - למילוי ע"י ההורים
הורים יקרים שלום רב,
טופס זה נועד לבחון את אפשרות קבלת סיוע והשתתפות במימון האבחון המבוקש עבור ילדכם/ילדתכם.
על מנת שנוכל לבחון את הבקשה בצורה המקצועית, ההוגנת והמהירה ביותר בוועדת המימון, נבקשכם למלא את הפרטים הבאים ולצרף את המסמכים הנדרשים.
חשוב לדעת! בנוסף להגשת טופס זה גם הצוות החינוכי צריך למלא טופס, יש לוודא שהם ממלאים אותו, שלחו להם את הלינק הבא: https://www.shomron.org.il/2282/.
לתשומת לבכם: כל המידע והמסמכים שיצורפו לטופס זה הינם חסויים לחלוטין וישמשו אך ורק את חברי הוועדה המקצועית לצורך קבלת ההחלטה לבקשה זו בלבד.
> הורים גרושים/פרודים - יש למלא את הטופס כל אחד בנפרד.
וודאו שיש ברשותכם את מסמכים הבאים שיש לצרף לבקשה:
- צילום תעודות הזהות של שני ההורים - כולל הספח פתוח (בו מופיעים פרטי הילדים).
- תלושי שכר אחרונים של שני בני הזוג (עבור שכירים – 3 תלושים אחרונים; עבור עצמאיים – שומה שנתית אחרונה או אישור רואה חשבון).
- אם לא עובדים - יש לצרף אישור מעמד לא עובד מביטוח לאומי.
- אם יש הנחה ממעון ו/או ארנונה יש לצרף את אישור ההנחה.
- אם יש קשר עם שירותי הרווחה יש לצרף מכתב המלצה של העובד/ת הסוציאלי/ת.
- אם בצעתם אבחון כלשהו בעבר (פירוט סוגי אבחון נמצא בטופס) יש לצרף את דו"ח האבחון (אם יש).
לפרטים נוספים - צוות מחלקת פרט, אגף החינוך